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【线期:王大伟-我的脉学体会

发布时间:2019-08-11

  2003年至2009年在北京中医药大学学习,先后获得中医诊断学硕士学位、中西医结合博士学位。2012年进入中国中医科学院博士后流动站,从事十二五国家重大专项课题 “新发突发传染病中西医结合临床救治研究平台”的研究。

  先后参与十二五国家重大科技专项、北京自然科学基金项目、教育部博士点基金委等课题研究,核心期刊发表学术论文30篇,参编著作三部。

  曾跟随多位脉学名家学习诊脉,临床中精于脉诊,融合中、西医思维,将中医四诊与现代医学影像与化验诊断结合作为观测指标,针药并用治疗疾病。重视情绪在疾病过程中的作用,对心身疾病的治疗有独到见解。

  脉诊常常成为中医诊法的标志,但是在以现代医学为主导的医学体系下,很多医生在慢慢弱化脉诊的地位,脉诊成为一种或有或无的形式。

  第一是脉诊有一定的基础门槛,精于此的人相对来说少,因此很容易被看轻,这一点很容易理解。第二

  被放在最末的,“切而知之谓之巧”。“形而上为之道,形而下为之器”,中国传统文化是重道轻术的思想。脉诊从来是被当成一种技术,往往就会被放在比较低的位置。

  那脉诊是不是一定弱于望闻问呢?其实不少死症的关键点就是对脉诊信息的解读。脉诊非常有助

  核心内容是天人相应天人同构的思想。《素问·脉要精微论》里说,“以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权......春日浮,如鱼之游在波;夏日在肤,泛泛乎万物有余;秋日下肤,蛰虫将去;冬日在骨,蛰虫周密”,所以这是用整体全局观来看的。另外看脉还有辨脉察机。象是疾病的全面的展示,包括疾病当前的邪正状态、部位、转归等。

  所以用“以机为要”的诊断方式,要求从细微之处把握事物之间的联系和变化的趋势,继而预测事物变化的结果,从而达到见微知著、以小见大的效果。从以上来说,脉实际是用象思维的角度出发的取象观物。所以存在着客观,也包括主观,是主客一体的。所以不应该把脉象作为诊断疾病的技巧,仅仅等同于如视触

  鉴于脉学的知识点非常多,流派也很多,很难选择合适的角度进行客观陈述。因此我按照自己的理解把脉学做了大致分类,分类方式不一定是客观,一孔之见仅供大家参考。

  说到分类方式我这里就不得不提“金鱼物理学”。霍金相信,金鱼的物理学定律,将和现今的物理学定律有很大不同,比如,我们看到的直线运动可能在“金鱼物理学”中表现为曲线运动。霍金的最终结论是说,

  每个医者的感觉敏感程度不一样,知识背景不一样,都从自己的角度出发,有的可能是从压力、温度,有的是从波动频率,再经过一个主观的处理。主观的处理是指:第一,个体很难纳入到所有有关脉的因素;第二,对脉的解释实际上参入了很多非意识性处理。所以结论就不一样。学了不一样的脉诊,出发的角度不同,对客观感觉的解释不同。“耳听为虚,眼见为实”

  不一定实,更何况这种凭感觉来的脉象。佛教“我执”这个词解释得非常贴切,“我执”让我们陷入自身的局限性当中。不同家的脉法是从不同角度出发的,如果在临床能够融会百家之长,更有助于清楚地诊断。所以今天略微谈谈脉法中不同的流派。

  我们接触到的大部分脉学专著如《难经》、《脉经》、《濒湖脉学》、《三指禅》等,以及现代的大部分书,比如《文魁脉学》、傅文录先生的书等都算是,只要用传统中医思维来解释的脉象都是传统脉法。

  《脉经》里把脉分成24脉,《难经》中有23种,《诊家枢要》里分为30种脉,《濒湖脉学》主要分成27脉,《诊家正眼》分为28脉。我们现代基本上是围绕28种脉开展的。脉学的数量其实并不是特别重要,围绕分类来讲可能更有意义。

  传统脉中大多数采用位、数、形、势来分类。清代的医家周学海作了纲领性的概括,《诊家直诀·指法总义》中说,

  传统脉流派也非常多,比如分经候脉法、三部九候、四时脉法、人迎气口脉法。我这里略微谈一下人迎气口脉法。

  我参考的是王伟的《拨开迷雾学中医》,还有任应秋先生的《各家学说》。人迎气口脉法来源于《脉法赞》,主要是用六经来候脉的,

  《脉法赞》里说,“肝心出左,肺脾出右,肾与命门俱出尺部......人无二脉,病死不愈。诸经损减,各随其部”。定位是左手关前一分为人迎,右手关前一分为气口,

  关前一分很小是少阳病和厥阴病,关前一分中等大小就是太阳病和少阴病,关前一分特别大就是阳明病和太阴病。说一下定义标准,通常关脉的大小,定为标准的两盛,如果关前的一分明显小于关脉就是一盛,关前一分与关脉差不多就是二盛,关前一分明显大于关脉就是三盛。以高骨定寸关,高骨到腕口有一个缺口为一寸,因此叫寸口,一寸分为十份。过了高骨,刚到缺口的位置便是关前的一分。这种脉法有助于用六经的思维来诊断疾病。

  第一,不能跟西医的病名等价。现在是西医为主导的学术体系,传统脉学从中医的思维出发,反应疾病的寒热虚实阴阳表里,但是患者会非常怀疑这个诊断,你跟他说哪个脏腑是虚还是实,他是不太相信的,远不如跟他说出哪个病来,所以这是不足的。

  传统脉学重功能,轻器质,注重脉象的特征和疾病征象之间的关系,指导辨证和开方,但对疾病病理的解释相对略显不足。

  中医的很多疾病是用症状来命名的,而传统脉则从八纲角度指导疾病辨证,对疾病精细化辨证有时略显不足。

  第四,医生个体差异导致脉诊的诊断差异太大。对如何获得客观脉象过程没有清晰的解释,每个人的手感敏感程度不一样。很多脉象是通过想象力来获得的,用通感修辞手法来进行描述,比如涩脉,“病蚕食叶”,这是用视觉来描述手指的感觉。涩脉还有个说法是“如轻刀刮竹”这实际是用听觉来描述手指的感觉。所以传统脉的理解非常依赖个人的思维。

  第五,“心中了了,指下难明”,指把概念背的滚瓜烂熟,但依然不会摸脉。临床中的脉一般是复合脉,是多种因素的综合体。比如芤脉,就是浮、大、中空、无力等综合起来的复合体。实际摸到的脉象,因为复杂涉及多个变量,所以很难让这种经验得到有效的传承。

  比如《吴鞠通医案·风温·案六》里说“赵,26岁,六脉浮弦而数,弦则为风,浮为在表,数则为热”,大家对“浮为在表,数则为热”是没有意见的,但是很少会有“弦则为风”的解释。教科书里说弦脉主肝胆病,疼痛,痰饮,和风是不相干的。这是对同一个客观脉象的描述,但是解释却不一样。

  精准脉,我认为是和现代医学挂钩,用现代思维方式来处理一些脉象的因素。如果用特异性的脉诊能够诊出脂肪肝等这些问题,可以加强医生在患者心目中的地位,让患者的依从性更好。同时我们知道用现代药理学来解释中药的一个层面,至少有助于在药证的层面给提供一些小的思考。

  是由金伟先生提出来的,根据现代血流流变学、血液动力学和对现代疾病生理病理变化的掌握,将脉动这一连续的运动过程分解开来,形成多个脉点,并将诸多脉点与人体脏腑组织器官一一对应。将脉象上升的脉点分配于人体膈肌以上的器官,将脉象下降的点分配到膈肌以下包括下肢在内的脏腑器官。脉晕是许跃远先生提出来的。阳性的脉晕通常见于脏器的充血水肿,脏器体积的增大,淤血性的梗阻;阴性的脉晕通常见于脏器体积的缩小,比如慢性病变脏器的萎缩、组织缺血、栓塞等。还有运用图像技术来诊脉,比如周华青先生,写了《图像诊脉法》,以传统脉学为基础,结合现代医学理论,让脉象能够直观形,可以按图来切脉,熟练掌握脉图以后,就可用脉象来诊断疾病。第二点,在客观化这个角度上做了不少的工作。山东的齐向华教授提出的脉法当中一共有25对因素,之前罗愚老师也提到脉的压力波和轴向波等因素,用客观化的因素来解释脉学中的图像化、感知化的脉学因素。

  系统辨证脉学是把复杂的脉象分化成25对脉象要素,并使用物理学的指标进行描述和计量,即将系统科学纳入脉学研究中。另外脉学是一个非常复杂的信息系统,脉象信息可以分化为多种物理性质,分析脉象要素和要素之间的关系,形成对疾病发生发展的病因、症候、病机和西医客观疾病的证据量,为辨证论治提供可靠的依据。很多的脉诊仪走的也是这种思路,我个人认为脉诊仪只是就其中的一两个或几个因素来开展的,所以未来脉诊仪应该不会代替脉诊。

  尽管尝试客观化的方法很多,但是因为脉管和周围结缔组织中波流的复杂性,不同的人的敏感程度都不一样,所以对同一个脉象结论都不一样,对指感的解释也是五花八门的。因此,脉诊不仅是

  ”也是“手下了了,口中难言”。第三点,指法,相对于传统的举按寻来说,精准脉法指法非常多。

  鉴湖五脉,不是用三指,而是用四指对脉管进行按压。金伟先生非常注重手指随脉搏的起伏做应随的动作,而许跃远老师则非常注重脉管外结缔组织的变化,寿小云老师则比较注重脉波的斜波。

  指力的分层及方法用法可以分五级。第一,三菽之重,与皮毛相得,对应肺部;第二,六菽之重,与血脉相得,对应心部;第三,九菽之重,与肌肉相得,对应脾部;第四,十二菽之重,与筋相得,对应肝部;第五,按到骨头,对应肾部。

  点点弦、点弦、点稍弦、稍许弦、稍弦、略弦、微弦、弦八个级。比如说描述胃部疾病的变化;浅表性胃炎,右关脉会出现点弦、点稍弦;充血形成,右关弱、沉,点稍弦、稍许弦或者稍弦;充血性胃炎且粘膜及小地方出现糜烂,右关脉弱沉,点稍弦、右点点弦或部分点弦;糜烂性胃炎就是右关脉弱沉,脉度为点稍弦以上,而且右侧点弦,或低于点稍弦者。许跃远老师的脉度是不断的,随着授课时间的延长,每次都会有内容的延伸,他认为一开始还可以分八级、十级,到后来脉可以无限的向下分,就是想分成多少层就分成多少层。◆

  传统脉法和精微脉法,主要是停留在看病的这个层面上的,也是现在医疗的主要模式。心理脉,我认为是临床当中非常重要的东西,也是我个人医学模式非常注重的一块。对于心身病,我之前以为只是像胃炎、胃溃疡、冠心病、高血压之类,没有想到竟然分类那么多,涉及内外妇儿等。内科,比如支气管哮喘、偏头痛、习惯性便秘;外科,比如外伤性的神经症、全身肌肉痛、类风湿性关节炎;妇科,比如心因性的不孕、功能性子宫出血、痛经;儿科,比如哮喘、心因性忌食、异食癖、口吃、心因性发热;内分泌疾病,比如糖尿病、肥胖病、甲亢都跟心身疾病相关。随着摸脉的积累,我慢慢能够体会到人的一些心理的因素确实可以在脉上体现出来

  从心理的角度来看疾病,《黄帝内经》也提过。按照身心的阴阳特性匹配关系把人格主要划分为五种类型,太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳平和之人,人格和身心健康都有一定的关系。寿小云先生是侧重于在心理学方面的。他认为学会了

  寿氏的心理脉学以后有追索功能,认为人生经历会刻录到脉上,可以讲出他人隐藏深处的内心奥秘,比如说儿时重大心理创伤,以及人生事业的影响。帮你认识别人心理性格、心理素质、心理疾病,还有小儿的潜质,心理缺陷的发展前景。其中心理创伤对于焦虑、抑郁、痛苦、悲伤、强迫暴力倾向,自杀倾向都可以探知,成为透知他人心理,辨识已病辨未病的高手。◆

  太素脉,明代青城山人张太素创立的,他认为人的脉搏变化和五行八卦河图洛书之理相通,只要理解太素脉决,不但可以看病还能够预言人的命运,所以太素脉很长时间被人认为是一种相术。太素脉分类方式

  的。轻清为阳,为富贵。重浊为阴,为贫贱。男子以肝木震位为主,已决功名之高下,女子是肺金兑位为主,以决福德之有无。历史上反对的名人很多,比如说张介宾、徐灵胎还有吴琨。以前我也不太会信,后来知道台湾的万寿永,他的一个传人给我诊过脉,对我的健康还有命相等有个判断,当时我就好奇对不对,事后回想还是看得非常好的。在这里我也说个支持太素脉的大家——吴谦。吴谦在《医宗金鉴·四诊心法要诀》里对太素脉就持非常肯定态度,“岐黄脉法,候病死生,太素脉法,阴阳贵清。清如润玉,至数分明,浊脉如石,模糊不清。小大贫富,涩滑穷通,长短寿夭,群推错综”。

  山东某学院的张先生,连续几年腰痛乏力小便困难,各大医院就怀疑肾肿瘤,查了没有结果,就找金大夫摸脉,号了十分钟的脉以后,金伟先生以肯定的口吻告诉他不是肿瘤,而是输尿管上第一狭窄区有一个直径为1.2厘米形状不规则的结石。张先生半信半疑,拿出几大医院的检查结果反驳。金伟大夫解释告诉说,的确是肾结石,而且是肾出血,结石外包裹着一层淤血,所以B超显示很像肿瘤,就开了排石汤,吃了十六付以后结石彻底排到体外。这个故事网上说得有点夸张,我听说的是,金伟先生号脉号了整整一下午,金伟先生的书也讲到,往往是号一下午,就是体会一个脉的特点。

  许跃远老师往往摸半天,这么精准的脉确实来源于前面刻苦和用心的体会。许老师每次上课都是

  给学员把脉,把所有人的症状疾病都写下来,我给大家举一两个例子。有个中年男子,大概是40多岁,许老师说他胆固醇高但是甘油酸酯不高。我就很好奇,摸出血脂高就够可以了,怎么会摸出胆固醇高而甘油酸酯不高呢?事后特意问这个同学,他说真是这样。还有一个女同学,一般的女孩穿着宽松的衣服是看不出怀孕的,他说孕三月女孩,我们还是蛮佩服的。包括连月经第几天都可以做出判断,而且是有明确的指征的。另外许跃远老师在判断结石的大小,预判人是否会中风都有自己独特的观点。再讲一下我自己的例子。有一年一个朋友的父亲找我号脉,身体特别好从来不去医院,每天能喝将近一斤酒,很壮实。我给他摸脉,在右侧脉的尺侧,脉弦、实、滑、有力,用传统的解释就是大则病进,小则平。病灶特别是肝癌或者是很多的癌症局部血灶供应特别丰富的时候指下一定会有非常特殊的感觉。我就建议去医院查一下,事后我想了想,要是当时能结合喝酒的情况可能会更准确。但是老先生坚决不去医院,大概隔了六七个月,发现是食道癌。

  奶奶,已经96岁了,大概是十五天没有进食,想着是不是快不行了,摸了脉后我说老太太肯定没事。还真是,不知道过了多少天,又开始吃饭了,真的就没什么事。

  第二,两大分法。传统的脉学重视形态,主要从功能的角度出发,可以从脏腑、五行、气血阴阳的角度进行指导。而现代的精微脉学,往往重视特异性的标志物,如脉晕、斜波、结节,更多的从物质的角度出发,可以和现代的解剖相对应,对疾病的诊断提供指导。

  传统诊脉通常说左边候血,右边候气,就可以解释很多。比如解释妇女经期左手大于右手,左手是物质,代表人的本源的东西,右手是功能,后天的东西多一点。月经脉象来说,从鼓指感,就是鼓起来搏指感的深浅部位可以来判断月经来临的时间。要来的时候,轻取明显鼓指,初到浮取鼓指而滑利,两天脉变粗,三天脉稍微细点,慢慢就只是探到滑象,还有脉比平时稍微粗点。另外这种分法也可以解释左肾右命门学说。

  作为医生要珍惜那些带着化验单来的患者,因为这是非常好的学习机会,把化验单的结果和他的脉结合就会发现和平脉的差异。实际上是没有绝对健康的人,几乎都有病,我们同时也可以以自己的身体为教具,把身体的慢性病的脉象为基础反复去体会,这也是提高脉学水平的非常好的途径。

  第四,回归到传统脉学。比如李老的阴阳脉学,就是以阴阳为纲来驾驭所有的脉象,以简驭繁,

  其实很多精微脉学甚至是太素脉学实际上都是在传统脉学的基础上。比如许跃远老师的脉学,左手号的是脾胃,右手号的是肝胆,就是按照解剖的位置来的,是真正意义上的全息。实际上和内经里面说的,“上盛则气高,下盛者气胀......上竟上者,胷喉中事也,下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也。”,就是这种对应的特点。比如《医学衷中参西录》里说大气下陷时,“脉象沉迟微弱,关前尤甚”,就是说患者是寸弱尺强的脉象,“此气一虚,呼吸即觉不利,而且肢体酸懒,精神昏聩,脑力心思为之顿减”。患者可以见到头晕耳鸣,记忆力减退的症状,实际上用的就是全息的说法。《金匮要略》里的一句话,“寸口脉动而弱,动即为惊,弱即为悸”,结合精微脉和传统脉学的基础上就会有新的体会,动说是阳,多为实,悸则一般说是阴,属于内虚。实际上还可以反映很多心理方面的疾患,还能够反映心脏疾患的虚实。

  一个是说关上浮,一个说关上浮大,在用药上桂林古本多了黄芩。胡老的解释,心下痞按之濡没什么东西,所以胃也不亏虚,非脾运不可,所以大黄黄连泻心汤主之,用的是麻沸汤,取得是它的清轻之气。胡老的讲座,一个是强调这个药不是大泻的,第二个它是用了大黄、黄连、黄芩三黄的配伍。胡老师说这个药非常好,我用的都是大黄、黄连、黄芩三黄剂,不仅治心下痞还治衄血、吐血。胡老用的和桂林古本提到的是一样的。香港马会开奖资料。为什么多黄芩,黄芩跟这个脉象能不能对应起来?其实脉关上浮大者,跟黄芩主治的位置偏上非常能够对应起来。所以我觉得桂林古本这一条上写的还是非常棒的。

  “小结胸病正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”。“大结胸,邪重热深,病从心下至少腹,硬满痛不可近,脉沉实,故用大陷胸汤以攻其结,泻其热也”。

  脉象特点,一个是浮滑,一个是沉实,从脉位来说,疾病的深浅不同,从脉的位置上来说,也是不同的。我个人理解,小结胸的脉多在关脉体现,而大结胸的脉不仅仅体现在关脉,还应该在尺部有反应。

  “伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之”。

  山西名医李汉青先生认为阳脉涩是指浮起涩,主气血不足;阴脉弦是指沉取弦,主痛,主肝脾不和。他是从脉的位置上来说的。首先说病的疼痛部位,李老说根据实践,这种腹痛为拘急而痛,多发于脐之上部,而且没有拒按的现象。治疗上全方以驱寒为主,寒去之后,痛仍不止者用舒畅神针温通血脉,更无别法。所谓和肝者,应该包括以上两种作用,即小柴胡汤去黄芩加芍药以治,柴胡不宜多用。这里的位置恰恰是关脉偏后一点的位置,所以说关前为阳,关后为阴。弦是指的尺部脉的弦,这才和临床上的症状相符合,脉证相符。另外弦主痛主饮,也是符合全息脉学所对应的脉的位置。

  《太平惠民合剂局方》里的香苏散,组成是香附四两,紫苏四两,炙甘草一两,陈皮二两,功效主要是疏风散寒、理气和中。主要治疗外感风寒内有气滞,形寒身热,头痛无汗,胸脘痞闷,不思饮食,舌苔薄白。脉证的因素应该包括紧、涩、迟、沉、寒等因素。先来分析方中的药,以理气药为主,陈皮是调脾胃之气,香附是调肝胆之气,从思则气结和肝主疏泄的角度来看,患者很可能原来有情志内伤,气滞血瘀的基础,又感受了风寒,所以邪气束表。会不会有一种画面感,患者平时一定有郁郁不舒,比较好思虑,气机运行不畅,然后又感受了风寒,项背紧张,浅表的筋膜处于痉挛的状态,这时整个脉就是弦紧之象。人又有纳差、善太息的状态,面色是没有光泽或者比较油腻的状态,话可能不会特别多,或者是欲言又止。如果在方子里加人参,我觉得是林黛玉这种虚证。如果加上丹皮和栀子,我觉得脉象一定是沉取有力,可能患者是正值壮年的男性,阳性体质,应酬比较多,酒肉之类的东西吃的非常多,阳性体质和酒肉吃的多都容易化热,又因为事情比较多,休息不好又感受了风寒。

  所以脉其实是会说话的。有时从心理脉的角度给人摸脉,可能摸完脉之后说一句话,一张笑靥如花的脸马上就变得泪眼滂沱。所以说

  最后总结一下我对脉的体会:知古代,晓现代,明人文,通人心,将天地收于三指,集人生百味于心间。

  中医脉诊之道——讲述变幻莫测的脉诊临证经验。学习中医脉诊,不听听大师脉诊论坛怎行?脉象既然与脏腑气血关系十分密切,脏腑气血发生病变,血脉运行受到影响,脉象就有变化,故通过诊察脉象可以判断...

  【赵绍琴】脉诊特色◎学习传统中医,回归自然生活。赵氏所提出的诊脉八纲是以脉象所主的主要病机为依据进行分类的。其优越性在于有利于从脉象分析病机,脉象一明,其病机便了然于胸中。脉象的四部往往...



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